お問い合せフォーム

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部　　　　　　　署　：　

役　　　　　　　職　：　

氏　　　　　　　名　：　姓 　(Q5 ※必須) 名 　(Q6 ※必須)

氏　名 (カタカナ)　：　姓 　(Q7 ※必須) 名 　(Q8 ※必須)
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住　　　　　　　所： 〒 - (3桁-4桁)(半角英数で入力してください)
都 道 府 県
市 区 町 村
番 　 　　 地
　　　　　　　　※丁目・番地は全て「-」で結んでください。
　　　　　　　　　　例： 1丁目23番地45号 → 1-23-45
ビ 　 ル 　名
電 　　 　 話 - -
Ｅ　- ｍ ａ ｉ ｌ (Q18 ※必須)

　　　　　　　　　　　※確認のためもう一度入力してください。

　　　　　　　　 (Q19 ※必須)
Ｕ 　　Ｒ　　Ｌ
携帯　Ｔ Ｅ Ｌ
携帯Ｅ-ｍａｉｌ
お使いなる方の：
　　　　　　　　　　 続　　　柄

年　　　齢 （全角数字入力）　(※必須)

生年月日 年 月 日

性　　　別 男 性　 女 性 (Q27 ※必須)
新精電祉研究所をどこでお知りになりましたか？ ：

　製品ｶﾀﾛｸﾞ：
CBP
ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ内蔵型ｼﾞｮｲﾝﾄ[特許出願中]		 SHA
補助具完成(暖房器具)[開発中]
PTF
ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ締付金具		 SEB
長靴らくらく履ける靴下
CMP
ﾋﾟﾗﾐｯﾄﾞ内蔵型ｼﾞｮｲﾝﾄ取付確認機具[特許出願中]

事件資料：
刑事事件資料 民事事件資料
* 事件資料に記入者は手術日･事故日(事故欄)に記入のこと｡(※必須)
手術日･事故日(事故欄)：
手術日･事故日： 年月日(※必須)

　　　障害原因：
病　　　気 事　　　故 災　　　害 そ　の　他
 
業　務　上 交通事故
加害者側 被害者側
*交通事故に記入者は交通事故に記入者(事故欄)に記入のこと｡

　使用箇所：
股 義 足　 大腿義足　 下腿義足　 義　　　手　 そ の 他
メイカー名 　　 (Q39 ※必須)

製　品　名 (Q40 ※必須)

業　者　名 　　 (Q41 ※必須)
　　 　　 　 　　(漢字) (※必須)
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都 道 府 県

市 区 町 村

番 　 　　 地
　　　　　　　　　　※丁目・番地は全て「-」で結んでください。
　　　　　　　　　　例： 1丁目23番地45号 → 1-23-45
ビ 　 ル 　名

電 　　 　 話 - -

Ｅ　- ｍ ａ ｉ ｌ

Ｕ 　　Ｒ　　Ｌ
製　作　名 　
交通事故に記入者(事故欄)：
　　　刑事事件： 控 訴 中　 裁 判 中　 略式裁判　 結　　　審　 そ の 他

年月日
　　　　内容をできるだけ具体的にご記入ください。


　
民事事件： 控 訴 中　 裁 判 中　 和　　　解　 結　　　審　 そ の 他

年月
　　　　内容をできるだけ具体的にご記入ください。


　
弁 護 士： 氏 　　　　名

法 　人 　名 　　

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〒 - (3桁-4桁)(半角英数で入力してください

都 道 府 県

市 区 町 村

番 　 　　 地

　　　　　　　　　※丁目・番地は全て「-」で結んでください。
　　　　　　　　　　例： 1丁目23番地45号 → 1-23-45

ビ 　 ル 　名

電 　　 　 話 - -

Ｅ　- ｍ ａ ｉ ｌ

Ｕ 　　Ｒ　　Ｌ

件　名 ：

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